Введение

Благодаря развитию цифровой экономики новые технологии все активнее внедряются во все сферы жизни общества, в том числе в медицину и здравоохранение. Система оказания медицинской помощи становится все более диджитализованной [1], что позволяет приблизиться к решению таких важных задач современной медицины как снижение уровня смертности, повышение качества медицинских услуг, своевременность диагностики опасных для жизни и здоровья заболеваний и снижение количества медицинских ошибок.  В области экономики здравоохранения совершенствование технологий дает возможность повысить эффективность менеджмента медицинских учреждений и создать ориентированную на пациента систему здравоохранения. Однако уровень внедрения интегрированных систем на базе информационных технологий в секторе здравоохранения довольно медленный по сравнению с другими секторами, такими как торговля и финансы, особенно в случае стран с развивающейся экономикой. Сам процесс диджитализации здравоохранения нуждается в собственной концептуальной и методологической основе, так как он представляет собой сложный межотраслевой конструкт. Во-первых, диджитализация медицины включает в себя применение различных технологий, не связанных между собой: EHR-системы [2], носимые смарт-устройства [3,4], биометрия [5], дополненная реальность [6], технологии искусственного интеллекта [7,8] и анализа больших данных [9], телемедицина [10,11], 3D-принтинг [12,13] и т.д. Во-вторых, новизна отрасли и ограниченное число практических кейсов влекут за собой недостаточную освещенность в научной литературе. Данная статья ставит целью интегрировать существующие методологические подходы к диджитализации здравоохранения для формирования единого стратегического фреймворка внедрения цифровой экономики в медицинскую систему и рассмотреть диджитализацию системы здравоохранения России согласно этим методологическим подходам для более полного понимания тенденций развития отрасли.

Методологические основы диджитализации медицины

Перед рассмотрение вопроса диджитализации медицины, следует первоначально обратиться к истокам данного понятия и развития цифровизации в мире и Российской Федерации в частности. Научная концепция данного направления возникла в конце 20-го века, ее «отцом-основателем» можно с уверенностью считать Николаса Негропонте. Им было предложено свое видение работы человека в условиях цифровизации как основе хозяйственной деятельности. В основе разработки отслеживалось различие в наполняемости экономической сферы будущего и настоящего периодов, сюда относилось отсутствие бумажного  делового оборота, дистанционный оборот хозяйственных связей и т.д.

На сегодняшний момент информационные технологии занимает лидирующие позиции в экономическом развитии стран мирового сообщества, что подтверждается Докладом Всемирного банка [14].

В официальном сообщении, сделанных учеными института МакКинзи, выделено,  что объем поступающей информации и данных, способны приносить большее экономическую выгоду по сравнению с мировой торговлей товарами [15].

В исследованиях Центра изучения информационных систем Массачусетского технологического института и Boston Consulting Group достаточно точно описали, что под цифровыми технологиями следует понимать неограниченные возможности, поступающие бесконечным потоком, оптимальные стратегии расширения цифровых технологий предопределяют определенный вектор, предусматривающий обратную связь на меняющиеся обстоятельства и перспективы [16].

Отправной точкой официального направления развития цифровых технологий в Российской Федерации следует считать Послание Президента Федеральному собранию [17].  Следующим этапом было введение понятий цифровой экономики, «информационного общества», закрепленных в соответствующем Указе Президента, касающегося стратегии развития информационного общества [18].

Тем не менее, правомерного или установленного понятия «цифровая экономика» в настоящее время не введено, что отражает проблему научных выводов о стремительном рывке явления, которое еще окончательно не установилось. Но то, что за цифровой экономикой будущее в развитии всей экономики России, этого вывода придерживаются все российские ученые [19].

Оптимистические прогнозы, относительно цифровизации экономики, высказывают исследователи и практики мирового сообщества. В частности, это отражено в декларации, принятой на встрече министров цифровых экономик стран G20 [20], а также в Обзоре Доклада о мировом развитии Всемирного банка.

Все проведенные исследования внедрения цифровой экономики в здравоохранение можно разделить на два крупных блока: работы, формирующие общую методологию внедрения технологий в здравоохранение и исследования, посвященные конкретным технологиям. Общая методология внедрения достижений цифровой экономики в здравоохранение неразрывно связана с проблемами, которые решают информационные технологии в данной отрасли. Существуют три основные тенденции в области общественного здравоохранения и медицины [21]:

1. Хронические заболевания как основная причина плохого состояния здоровья, инвалидности и смерти;
2. Исследование влияние различных факторов внутренней и внешней среды человека на здоровье, в том числе генома, отношения к здоровью, социальных влияний и качества окружающей среды;
3. Эффективное управление здравоохранением.

Формирование системы здравоохранения с учетом всех этих тенденций в комплексе представляет собой беспрецедентный вызов традиционному здравоохранению и определяет новые возможности для улучшения здоровья населения. Эти тренды можно связать в единую стратегию внедрения технологий цифровой экономики в здравоохранение, связав их с концепцией patient pathway – определенные факторы среды влияют на возникновение заболеваний, что заставляет пациента обратиться за помощью в лечебно-профилактическое учреждение, где он проходит все необходимые при его заболевании этапы в рамках созданной инфраструктуры (рис. 1). Технологии цифровой экономики используются на каждом из этапов стратегии. Например, исследователи предлагают использовать мониторинг за состоянием здоровья пациента в реальном времени посредством носимых устройств [6]. Это дает возможность как оценивать состояние пациента для предотвращения опасных для жизни и здоровья ситуаций (Клинический этап), а также предоставляет базы данных для дальнейшего анализа влияния различных внешних и внутренних факторов на здоровье пациента (Научный этап). При создании широкой инфраструктуры таких устройств и применении на практике результатов анализа создается эффективная экосистема здравоохранения, ориентированная на пациента (Управленческий этап).

Рисунок 1. Фреймворк стратегии внедрения диджитал-технологий в медицине с учетом текущих тенденций и концепта patient pathway

При этом внедрение технологий на каждом этапе можно описать, используя модель критического реализма для диджитализации здравоохранения [2] и трехуровневую структуру здравоохранения: муниципальный, межмуниципальный и региональный уровни [1].

Также необходимо рассмотреть диджитализацию здравоохранения с точки зрения перехода от текущей модели, когда пациент непосредственно связан только с несколькими субъектами рынка (врачи, фармацевты, страховые компании) до модели, полностью ориентированной на пациента, когда остальные звенья связаны посредством технологий цифровой экономики [22]. Этот переход возможен только при создании единой платформы, обеспечивающей надежный и эффективный обмен данными агентами на всех этапах диджитализации здравоохранения. Эта платформа может стать своеобразным переходным звеном, помогающим системе здравоохранения создать персонализированную и ориентированную на пациента систему.

Для сегодняшней системы характерна рассогласованность действий основных агентов, во многом наблюдается полное отсутствие связи между ними (например, пациенты, не принимающие участие в исследованиях, не взаимодействуют с исследовательскими организациями и университетами). Непосредственно пациент контактирует только с лечащим врачом, фармацевтом, обеспечивающим его лекарством и представителем страховой компании, выдающим страховой полис. В данной системе отсутствует прозрачность и наблюдаются большие потери информации в следствие несовершенства ее передачи – в учреждениях здравоохранения могут потерять карту, пациент может забрать ее при переходе от одного субъекта рынка к другому, восстановить медицинскую информацию можно только в учреждении-источнике данной информации. Как результат наблюдается отсутствие учета целей друг друга и обмена между заинтересованными сторонами.

Для постепенного перехода к здравоохранению, ориентированному на пациента, предлагается в первую очередь действовать через связь заинтересованных агентов посредством технологий цифровой экономики. Это обеспечит достаточный обмен информации и взаимозависимость всех частей модели, а цифровые связи, созданные на данном этапе, послужат основой для создания персонализированной и ориентированной на пациента инфраструктуры.

Сама же ориентированная на пациента инфраструктура характеризуется практически полной взаимосвязью всех участников системы здравоохранения, а пациенты получают возможность контролировать эту взаимосвязь через публикацию и настройку доступа к своей медицинской информации. В данной модели участники уже не могут полагаться только на себя в процессе достижения целей, а вынуждены согласованно действовать с другими сторонами. Таким образом, будет сделан шаг к снижению асимметрии информации и, как следствие, к сокращению трансакционных издержек.

Таким образом, переход на качественно новый уровень организации ориентированной на пациента инфраструктуры системы здравоохранения требует как планомерного введения инноваций цифровой экономики на научном, клиническом и управленческом этапах, так и изменения мышления пациентов и работников здравоохранения. Важно, чтобы все участники рынка принимали активное участие в преобразовании системы путем актуализации нормативно-правовой базы, просветительской работы и формирования новых принципов работы лечебно-профилактических учреждений, в чем технологии диджитализации здравоохранения также играют ключевую роль.

Диджитализация медицины в России

За последнее десятилетие в российском здравоохранении было сделано множество шагов, направленных на подготовку к диджитализации и повышению эффективности здравоохранения на каждом из этапов. На научном этапе были осуществлены такие преобразования как увеличение числа научных исследовательских университетов и институтов и увеличение финансирования фундаментальных исследований. Клинический этап характеризуется расширением базы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) [23], развитием программы диспансеризации и ее популяризация [24], повышением качества подготовки кадров для всех уровней здравоохранения (переход от интернатуры к ординатуре, непрерывное медицинское образование) [25], созданием систем онлайн-записи и инфоматов в поликлиниках и больницах, реформирование врачей-терапевтов в врачей общей практики. Изменения на управленческом этапе включают модернизацию системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и реструктуризацию финансов фондов ОМС, одноканальность финансирования деятельности медицинских организаций, модернизацию методов оплаты труда медицинских работников и условий контрактов [26], повышение доли превентивной медико-санитарной помощи [27], снижение нагрузки на первичное медицинское звено и объединение поликлиник в амбулаторные центры.

Благодаря капиталовложениям и изменению вектора государственной стратегии в области медицинского обслуживания с целью повышения конкурентоспособности российского здравоохранения стало возможным полное или частичное внедрение таких технологий как электронная система записи на прием к врачу, система электронных очередей, единые медицинские инфосистемы (например ЕМИАС) и пилотирование проектов в области телемедицины и алгоритмизации медицинской помощи. Новые технологии и диджитализацию системы здравоохранения теперь стараются внедрить не только частные, но и государственные медицинские организации. Однако, при высоком уровне пилотных исследований медицинских проектов, уровень внедрения таких технологий и подходов как интернет вещей, персонализация медицины и других остается незначительным, что снижает их инвестиционную привлекательность.

Важной инновацией с точки зрения всех трех этапов, рассмотренных выше, является внедрение в Москве Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) [28]. Она значительно упростила медицинский документооборот через заполнение форм в электронном варианте, повысила эффективность бизнес-процессов и процессов лечения в медорганизации и обеспечила руководителей объективными данными для оценки результативности работы организации. Данная система постоянно совершенствуется и на реализацию новых разработок, мэрией г. Москвы выделяются значительные суммы из бюджета города. Также наблюдается активный рост диджитализации системы здравоохранения Нижегородской области, в перспективе позволяющий установить единый подход к организации здравоохранения во всех лечебно-профилактических учреждениях области, унифицировать процесс занесения и обработки медицинских данных и решить текущую проблему – в  настоящее время каждая медорганизация заносит данные в свою отдельную программу, единая система отсутствует, большая часть документооборота осуществляется в бумажном виде.

При этом, хотя и присутствует некоторый прогресс в области диджитализации медицины, его темп остается по прежнему низким. Во многом это объясняется нехваткой ресурсов и материальной базы, недостаточным вниманием к внедрению новых технологий в повседневную медицинскую практику и неполноценностью правовой базы в отношении новых технологий. Например, статус и правовая база для телемедицины появились в Российской Федерации только в 2017 в связи с принятием Государственной Думой РФ Федерального закона от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» [29]. Ситуацию усложняет и нехватка высокотехнологичного оборудования, а также персонала, способного на нем работать [26]. Для обучения высококвалифицированного персонала необходимы также изменения в программах обучения, которые все еще остаются достаточно консервативными. Кроме этого, важно обеспечить медицинский персонал актуальной медицинской информацией, что можно сделать с помощью организации доступа к медицинским электронным библиотекам непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях [25]. При этом пациентам также сложно привыкнуть к новым технологиям, следовательно, необходима просветительская работа среди пациентов с использованием программ продвижения, понятных для соответствующей целевой группы.

Однако главной причиной низких темпов диджитализации является недостаточное финансирование. На сегодняшний момент в России имеются четыре источника финансирования здравоохранения (рис.2).

Рисунок 2. Основные источники финансирования здравоохранения

Здравоохранение в России финансируется в основном за счет средств бюджетов различного уровня. Обеспечение осуществляется в виде бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансирования деятельности государственных и муниципальных медицинских организаций.

В таблице 1 представлены расходы бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение в 2014-2019 гг.

Таблица 1

 Расходы бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение на 2014-2019 года [30]

Представленные данные (табл.1) наглядно отражают, что финансирование здравоохранения в РФ недостаточно. Даже максимальное значение в 3,8%, достигнутое в 2017 г. значительно ниже минимальных стандартов ВОЗ (5,5-6% от ВВП).

 Следует отметить, что размер финансирования здравоохранения государством оказывает косвенное влияние и на удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи и ее доступность. Недофинансирование системы здравоохранения приводит к тому, что объемы медицинской помощи, оказываемые населению, оказываются меньше потребности в ней. Особенно важно также отметить разницу в распределении средств между центром и регионами и между городами и сельской местностью. Финансирование программ диджитализации здравоохранения в Москве и Санкт-Петербурге выводят оказание медицинской помощи в этих городах на качественно новый уровень, но при этом недостаток средств в регионах усиливает разрыв между центром и периферией. В регионах же, напротив, наблюдается нехватка средств на разработку и внедрение инновационных проектов в сфере организации здравоохранения. Соответственно, для повышения качества медицинской помощи и развитие инновационных проектов в регионах необходимо дополнительное финансирование.

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что внедрение технологий цифровой экономики в здравоохранение – пример стратегии развития, требующей вложения достаточного количества ресурсов на всех рассмотренных уровнях. При этом без значимых вложений необходима перестройка оказания медицинских услуг и финансирования деятельности медицинских организаций. Также можно заметить некоторое отставание российской цифровой экономики в области здравоохранения от западной, как в научном так и в практическом плане. При этом важно отметить, что цифровая экономика в области здравоохранения – новая и перспективная сфера, которая создаёт новые свободные рынки. Новые технологии как раз и могут выступить тем фактором разморозки изменений, способствующим усовершенствованию инфраструктуры здравоохранения. Цифровая экономика также может представлять собой переходное звено к экосистеме, ориентированной на пациента и ставящего его в центре инфраструктуры.